Claves del manejo de probióticos en las infecciones genitourinarias

38º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Guillermo González Castilla / Enric Arandes

En la actualidad, existen numerosos estudios y material de consenso para el manejo de los probióticos en las infecciones genitourinarias. Con el objetivo de actualizar conocimientos y ayudar a la toma de decisiones, tanto terapéuticas como preventivas, en el día a día de las consultas de Atención Primaria, se realizó un taller, patrocinado por STADA, durante el 38º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), celebrado del 26 al 29 de octubre en Santiago de Compostela.

Las doctoras Mª Dolores Quesada, médico de Familia del Centro de Salud Tarifa (Las Palmas de Gran Canaria), y miembro del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN; y Ana Rosa Jurado, directora del Instituto Europeo de Sexología de Marbella (Málaga), y coordinadora de este Grupo de Trabajo, analizaron la importancia de los probióticos y la evidencia científica que ha demostrado su eficacia frente a las infecciones genitourinarias, y afirmaron que su uso debe ser considerado dentro del arsenal terapéutico del profesional de Atención Primaria.

Alimentos y medicamentos probióticos

La doctora Mª Dolores Quesada comenzó su intervención explicando algunos de los principales conceptos importantes para entender el mecanismo de acción de los medicamentos probióticos. En este sentido, la Dra. Quesada quiso remarcar que el antiguo concepto de “flora” ha sido desechado para referirse a los habitantes microscópicos en el humano, ya que se refiere a bacterias, hongos y virus que no son plantas. Hoy en día, se utiliza el término microbiota para referirse a la comunidad de microorganismos vivos residentes en el organismo humano sano.

En cuanto a los probióticos, esta experta los definió como organismos vivos que, ingeridos en la cantidad adecuada, son beneficiosos y saludables para el organismo, dado que contribuyen al equilibrio de la microbiota intestinal del huésped y, así, a potenciar el sistema inmunitario. La Dra. Quesada enumeró algunos de los principales alimentos probióticos, como los yogures frescos, kéfir, chucrut (o col fermentada) y otros productos lácteos fermentados.

Asimismo, la Dra. Quesada explicó que los medicamentos probióticos son “preparados farmacéuticos con microorganismos vivos adicionados que se formulan, preparan, empaquetan y se ponen a prueba tal como se hace con cualquier otro medicamento”. Los medicamentos probióticos utilizados en afecciones vaginales contienen lactobacilos que han sido aislados de la microbiota vaginal, “que actúan incrementando la población y los mecanismos de defensa”, y se pueden administrar por vía oral o vaginal.

La experta hizo referencia a todos los géneros de microorganismos que se encuentran en la vagina de la mujer y destacó que los lactobacilos son la microbiota predominante en la vagina. Una microbiota vaginal estable evita la colonización y el crecimiento de microorganismos patógenos mediante distintos mecanismos de acción. Entre ellos, compiten por los nutrientes, bloquean la adherencia de la mucosa vaginal, o producen sustancias antimicrobianas, como el ácido láctico, además de peróxido de hidrógeno, que actúa de bacteriostático y bactericida.

Pueden aparecer desequilibrios de la microbiota vaginal habitual según la edad, el momento del ciclo, la gestación y la menopausia. A estos factores, se pueden añadir otros como el uso de ropa interior ajustada o de materiales sintéticos, los hábitos de higiene, los comportamientos sexuales o algunos métodos anticonceptivos, así como la toma de antibióticos, la diabetes, las lesiones vaginales o la atrofia vulvovaginal, entre otros. “Como consecuencia de estos desequilibrios de la microbiota vaginal, se produce el medio adecuado para que pueda haber proliferación de otros microorganismos y se produzca una infección”, alertó la Dra. Quesada.

Medicamentos probióticos e infecciones genitourinarias

Los medicamentos probióticos utilizados en afecciones vaginales contienen lactobacilos que han sido aislados de la microbiota vaginal, y que actúan incrementando la población y los mecanismos de defensa. Teniendo en cuenta la fisiopatología tanto de la vaginosis bacteriana (VB) como de la vulvovaginitis por cándida (VVC), “es lógico pensar que la suplementación con lactobacilos puede ser clave para el restablecimiento del equilibrio y que contribuyen a disminuir las recidivas de las infecciones y/o a el alargamiento de tiempo libre de enfermedad”, afirmó la experta.

Respecto a las infecciones del tracto urinario (ITU), que representan la 2ª causa de patología infecciosa en Atención Primaria, la Dra. Quesada comentó que, “en la última década, atendiendo a su patogenia, la estrategia terapéutica y prevención ha avanzado notablemente, añadiendo alternativas al tratamiento empírico, entre las que también se encuentra el uso de lactobacilos”.

Evidencias científicas

Por su parte, la coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN, Ana Rosa Jurado, abordó durante su intervención las evidencias científicas que avalan el uso de probióticos frente a las infecciones genitourinarias. Según afirmó esta experta, los mecanismos de defensa de la vagina se basan en gran medida en la existencia de microorganismos productores de ácido láctico (1). “El número y el tipo de lactobacilos,” -añadió- “puede variar, a lo largo de la vida, por los niveles hormonales, duchas vaginales, relaciones sexuales, dieta, uso de antibióticos, etc., y al disminuir los lactobacilos, se favorece la colonización por otros microorganismos, lo cual aumenta la susceptibilidad de tener infecciones urinarias y vaginales” (2).

“La suplementación con lactobacilos” -remarcó- “al restaurar y mantener la microbiota normal podría reducir las tasas de infección, por lo que podríamos utilizarlas para prevenir las recurrencias de las ITU de VVC o de VB tras el tratamiento específico; y mejoraríamos las tasas de curación de dichos tratamientos específicos”.

La Dra. Jurado expuso diferentes estudios in vitro en los que se demostraron unos buenos resultados de eficacia en cultivos celulares, y se observó que inhibían el crecimiento de la Gardnerella vaginalis, así como de la Prevotella bivia, Candida albicans, Streptococo, Staphilococo aureus, Escherichia coli o gonococo. Además, en estos ensayos in vitro se detectaron qué lactobacilos eran los verdaderamente eficaces en las infecciones genitourinarias, y citó algunas de las cepas de lactobacilos evaluadas: L. gasseri, L. acidophilus, L. reuteri, L. rhamnosus, L. paracasei, L. plantarum, entre otras (3).

Los ensayos in vitro mostraron también cómo actuaban los lactobacilos, “algo muy importante, porque no todos los mecanismos de acción son adecuados para las patologías genitourinarias”, afirmó la especialista. En este sentido, la Dra. Jurado destacó los mecanismos de acción que más utilidad tienen en este tipo de infecciones, como la adherencia a las células epiteliales (cervicales/vaginales), su capacidad para producir ácido láctico, fundamental para tener el pH ácido, así como su capacidad para producir peróxido de hidrógeno, algo muy importante en estas infecciones, o bacteriocinas, entre otros.

La coordinadora del Grupo de la Mujer de SEMERGEN destacó un estudio en el que se constató la capacidad del Lactobacillus rhamnosus Lcr35 para adherirse a las células cervicales y epiteliales, y cómo, al ser añadidos a cultivos celulares donde crecen patógenos, éstos disminuyen su crecimiento tan solo a las cuatro horas de la administración de los lactobacilos, tanto en el caso de la Candida albicans, como de la Prevotella bivia o de la Gardnerella vaginalis (4).

Sobre la producción de peróxido de hidrógeno, citó un estudio que reveló que la colonización de lactobacilos productores de peróxido es muy importante, sobre todo si se encuentra tanto en el recto como en la vagina, reduciendo así la prevalencia de VB en mayor medida (de un 70% a un 5%), en comparación con la colonización de la vagina sola, o la no colonización (5).

Ensayos clínicos

La Dra. Jurado abordó los ensayos clínicos más importantes que se han realizado hasta la fecha, entre los que destacó uno en el que se administró Lactobacillus casei subsp. rhamnosus Lcr35 vía oral demostrando que es capaz de sobrevivir en el tracto gastrointestinal, tanto en ratones como en humanos voluntarios sanos. “A las tres semanas del consumo oral” -comentó- “fue cuando había un mayor número de lactobacilos, y, curiosamente, justo las personas que tenían una menor población previa presentaron una colonización aún mayor de lactobacilos” (6).

Uno de los aspectos más controvertidos, el de la capacidad de la administración de probióticos con el fin de reducir las recurrencias de la VVC, también quedó demostrado, aunque el estudio referenciado es comparativo, no controlado con placebo: un ensayo clínico realizado sobre 472 mujeres, en el que a un grupo se le administró fluconazol (150 mg) solo y, a otro grupo, fluconazol (150 mg) junto con las cápsulas de un lactobacilo. Se comprobó que, en las mujeres que usaron fluconazol solo, la recurrencia de VVC se había reducido en un 73%, mientras que, en el caso de utilizar además los lactobacilos, se había reducido hasta en un 91% (7).

En cuanto a los numerosos ensayos clínicos comparados con placebo que se han realizado hasta la fecha, y que aportan un mayor nivel de evidencia científica, la Dra. Jurado destacó uno en el que se demostraba que la eficacia de los tratamientos específicos, tanto para VVC como para VB, aumentaba considerablemente al añadir Lactobacillus rhamnosus Lcr35 y Lactobacillus reuteri (8). Igualmente, se refirió a otro estudio que constató que también se prevenían las recurrencias de las ITU mediante la administración de Lactobacillus crispatus (9).

La Dra. Jurado aseveró que “hoy en día se dispone de la suficiente evidencia científica como para avalar, sin ninguna duda, los beneficios de los probióticos en las infecciones genitourinarias”. Por este motivo, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, elaboró un documento de consenso (10) que concluyó que los lactobacilos mejoran la tasa de curación de VB, con un nivel de evidencia 1 A -que es el mayor grado que existe- (11), y que disminuyen las recurrencias en la VB (12). “Lo mismo ocurre” -continuó- “con la disminución de las recurrencias en las ITU (9) y en la mejora de las tasas de curación en VVC (13), todo ello con un nivel de evidencia 1B. En relación a la disminución de las recurrencias en la VVC el nivel de evidencia actual es 2B” (7).

Recomendaciones de uso

Según explicó, después de analizar la evidencia científica, se establecieron unas recomendaciones de uso que indicaban “que los lactobacilos se pueden utilizar como coadyuvante al tratamiento de elección de la vaginosis/vulvovaginitis bacteriana, vulvovaginitis candidiásica y la vaginitis por tricomonas; y, además, en la prevención de las recurrencias de las infecciones vaginales, y en la disminución de las recidivas de las ITU. En el caso de la postmenopausia, aunque aún no se ha estudiado profusamente, pueden ser recomendables como adyuvantes en las pacientes con clínica vaginal.

En cuanto a la posología, remarcó la importancia de individualizar el tratamiento. “La tendencia” -asesoró- “es usar los lactobacilos después de utilizar los tratamientos específicos durante 5 o 10 días, en caso de administración por vía vaginal, y durante 15 a 30 días si es por vía oral. Además, se recomienda hacer un nuevo curso mensual con probióticos, del mismo modo, durante 2, 3 o 4 meses después de finalizado el tratamiento específico, aunque la paciente esté asintomática”.

Caso clínico

La Dra. Jurado concluyó la sesión con un caso clínico de una paciente que presentaba escozor vulvar intenso y disuria, ambas recurrentes, de varios meses de evolución, con la mucosa vulvar eritematosa, lesiones lineales en introito que provocaban dehiscencia del tejido, dolorosas al tacto y un flujo denso, blanquecino, sin olor y adherido a las paredes vaginales. Tras realizarse un cultivo del exudado vaginal, se reveló la existencia de Candida albicans. Una vez se le diagnosticó VVC, recurrente, al no haber sido bien tratada con anterioridad, se le administró un tratamiento de fluconazol junto a dos cápsulas diarias vía oral de Lactobacillus rhamnosus Lcr35 (1000 mill UFC) y vitamina A (540 µg) durante veinte días. Tras este plazo, se le realizó un mantenimiento durante tres meses, pero esta vez con tan sólo una cápsula diaria de L. rhamnosus Lcr35 y Vit. A. “La paciente,” -concluyó- “no presentó ninguna recurrencia a los tres meses, y se constató que, tanto a los seis como a los nueve meses, se había consolidado la desaparición de toda recurrencia”.

Referencias
1. Linhares IM, Giraldo PC, Baracat EC. New findings about vaginal bacterial flora. Rev Assoc Med Bras. 2010 May-Jun; 56(3): 370-4.
2. Reid G. Probiotic Lactobacilli for urogenital health in women. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep; 42 Suppl 3 Pt2: S234-6.
3. Ruiz FO, Gerbaldo G, Asurmendi P, Pascual LM, Giordano W, Barberis IL. Antimicrobial activity, inhibition of urogenital pathogens, and synergistic interactions between lactobacillus strains. Curr Microbiol. 2009 Nov; 59 (5): 497-501.
4. Coudeyras S, Jugie G, Vermerie M, Forestier C. Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis-associated pathogens. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008; 2008: 549640 Epub 2009 Jan 27.
5. Antonio MA, Rabe LK, Hillier SL. Colonitation of the rectum by Lactobacillus Species and Decreased risk of bacterial vaginosis. J Infect Dis. 2005 Aug 1;192(3): 394-8. Epub 2005 Jun28.
6. De Champs C, Maroncle N, Balestrino D, Rich C, Forestier C. Persistence of colonization of intestinal mucoa by a probiotic strain, Lactobacillus casei subsp. Rhamnosus Lcr35, after oral consumption. J Clin Microbiol. 2003 Mar;41(3):1270-3
7. Carriero C, Lezzi V, Mancini T, Selvaggi L and the Italian multicentre study group. Vaginal capsules of Lactobacillus plantarum P17630 fo prevention of relapse of candida vulvovaginitis: an italian multicentre observational study. Int J Probiotics & Prebiotics vol2 Nº 2/3: 155-162, 2007.
8. Martínez RC, Franceschini SA, Patta MC, Quintana SM, Gomes BC, De Martinis EC, Reid G. Improved cure of bacterial vaginosis with single dose of tinidazole (2g), Lactobacillus rhamnosus GR-1, and Lactobacillus reuteri RC-14: a ramdomized, double-blind, placebo-controlled trial. Can J Microbiol. 2009 Feb;55(2):133-8.
9. Stapleton, AE, au-Yeung M, Hooton TM, Fredricks DN, Roberts PL, Czaja CA, Yarova-Yarovaya Y, Fiedler T, Cox m, Stamm WE. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurent urinary tract infection. Clin Infect Dis. 2011 May;52(10):1212-7. Epub 2011 Apr 14.
10. Beltrán Vaquero, DA. Guerra Guirao, JA. Consenso en probióticos vaginales. Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), 2012.
11. Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009, Issue 3. Art. No.: CD006055.
12. Larsson PG, Stray-Pedersen B, Ryttig KR, Larsen S. Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patienes with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate: a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study. BMC Womens Health. 2008 Jan 15:8:3.
13. Martínez, Lett Appl Microbiol 2009. / Ehrström S, Daroczy K, Rylander E, Samuelsson C, Johannesson U, Anzén B, Pählson C. Lactic acid bacteria colonization and clinical aoutcome after probiotic supplementation in conventionally treated bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Microbes Infect. 2010 Sep; 12(10):691-9. Epub 2010 May 28.