Hipogonadismo

En el hipogonadismo los ovarios o testículos no producen hormonas sexuales. Puede tener causas muy variables, y una de sus consecuencias es la infertilidad, aunque no la única. Conoce cómo se controla.

El hipogonadismo es un trastorno en el que las glándulas sexuales –las gónadas– no fabrican suficiente (poca o ninguna) cantidad de hormonas sexuales. En los hombres, los testículos producen testosterona. Las hormonas producidas por las gónadas femeninas (los ovarios) son fundamentalmente estrógenos y progesterona, aunque también se segrega una pequeña cantidad de testosterona.

Las hormonas sexuales femeninas regulan el ciclo menstrual y el embarazo, los caracteres sexuales secundarios, y actúan en otros órganos y sistemas del cuerpo. La testosterona es responsable de desarrollar –por sus efectos androgénicos– los órganos reproductores como los testículos y la próstata, además de ser responsable de los caracteres sexuales secundarios (vello corporal, voz masculina…). También tiene efectos anabólicos: es importante para mantener la masa muscular y la masa ósea.

Las gónadas funcionan como una parte del eje hipotálamo –hipófisis– gónadas. El hipotálamo es un pequeño núcleo en el cerebro. Ahí se fabrica una hormona llamada hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) u hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). Esta hormona actúa sobre la glándula pituitaria o hipófisis, estimulándola para que segregue otras dos hormonas, la FSH y la LH (hormona folículo-estimulante y hormona luteinizante): son las gonadotrofinas, que estimulan a las gónadas para que produzcan sus hormonas.

El hipogonadismo puede suceder por un funcionamiento anormal del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas, o bien por un problema de las propias gónadas. No es un problema muy frecuente. Puede pasar a cualquier edad y en personas de cualquier raza y procedencia. Hay distintas formas de hipogonadismo, que se pueden tratar con hormonas en forma de parches, inyecciones o pastillas.El diagnóstico del hipogonadismo implica en primer lugar que se sospeche del mismo. En las mujeres adultas en las que desaparezca la menstruación ésta suele ser el síntoma de alarma. En los hombres adultos es la falta de fuerza y de libido la que los lleva a la consulta. En los niños puede ser que no se consulte –salvo que haya otras manifestaciones clínicas– hasta que se constata un retraso del desarrollo a la edad en la que se produce la pubertad.

Causas del hipogonadismo

Hay fundamentalmente dos tipos de hipogonadismo, cada uno de ellos definido por las causas que provocan problemas en la producción de hormonas sexuales:

• El hipogonadismo primario o hipogonadismo hipergonadotrófico: en este caso las gónadas no producen suficientes hormonas sexuales. El cerebro produce más hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH) intentando estimular a las gónadas, sin conseguirlo.
• El hipogonadismo central o hipogonadotrófico: en estos casos el problema está en el cerebro. El hipotálamo o la hipófisis no fabrican sus hormonas de forma adecuada, por lo que las gónadas no reciben el estímulo necesario para producir la testosterona (en los hombres) o los estrógenos y la progesterona (en las mujeres).

El hipogonadismo primario o hipogonadismo hipergonadotrófico puede tener distintas causas, como algunos trastornos de tipo autoinmune. Por otro lado, hay muchos trastornos genéticos y del desarrollo que causan hipogonadismo, como el síndrome de Turner, el síndrome de Klinefelter o el síndrome de Prader-Willi. Algunas infecciones (como por ejemplo la orquitis por paperas), y ciertas enfermedades renales y hepáticas avanzadas también pueden afectar al funcionamiento de las gónadas. En las mujeres la menopausia precoz es una causa relativamente frecuente

Algunos fármacos que pueden influir en la función testicular son la espironolactona, la ciproterona, y la metadona; también drogas como la marihuana o la heroína. La radioterapia, algunos tipos de quimioterapia y la cirugía de las gónadas también pueden destruir o suponer la desaparición de las gónadas, por ejemplo, cuando hay tumores de ovarios o testículos que obligan a un tratamiento agresivo, con extirpación completa de las glándulas.  

En cuanto al hipogonadismo central o hipogonadotrófico, suele aparecer en el seno de trastornos en los que hay déficit de muchas hormonas hipofisarias distintas. Ocurre por ejemplo en algunos casos de malformaciones (como la displasia septo-óptica). También puede suceder por lesiones hipofisarias después del nacimiento: accidentes, traumatismos, tumores…

Hay descrito además una enfermedad llamada síndrome de Kallmann. Consiste en un déficit aislado de gonadotrofinas, de causa familiar. En estos casos hay además alteración del sentido del olfato, que se contrapone a otro tipo de hipogonadismo hipogonatrófico, el normoósmico, en el que no hay alteración del sentido del olfato. En ambos tipos se han identificado los genes que se encuentran alterados. 

Síntomas del hipogonadismo

El hipogonadismo se manifiesta de diferente manera y con distintos síntomas en hombres y mujeres, y según se produzca antes o después de la pubertad.

En los niños que no han llegado a la pubertad, el hipogonadismo puede provocar síntomas de eunucoidismo: no se desarrollan los genitales de forma apropiada, pudiendo haber un micropene. No aparecen los caracteres sexuales secundarios como el vello corporal o la barba. Además, se retrasa el cierre de las epífisis y los huesos crecen durante más tiempo. Adicionalmente la masa muscular no se desarrolla de forma adecuada.

En los hombres que ya han pasado la pubertad, el hipogonadismo puede producir como síntomas falta de energía y una disminución de la función sexual en cuanto a capacidad reproductora, con disminución de la libido. Además, se puede producir pérdida de la masa muscular y de la masa ósea, con aparición de osteoporosis. La infertilidad es otro problema fundamental en el hipogonadismo.

En las niñas que no han alcanzado la pubertad el hipogonadismo a menudo se manifiesta como una amenorrea primaria: es decir, no llega a aparecer la menstruación. Además, la estatura puede verse afectada a la baja y no se produce un desarrollo normal de las mamas ni del resto de caracteres sexuales.

El hipogonadismo en mujeres pospúberes habitualmente se manifiesta por una amenorrea secundaria (es decir, ha habido menstruación pero luego desaparece). Además, la mujer con hipogonadismo puede tener otros síntomas propios de la menopausia, con sofocos y episodios de sudoración, cambios de humor, sequedad vaginal… La infertilidad es un problema directamente derivado del hipogonadismo.

Síntomas de hipogonadismo asociados a otros síndromes

El hipogonadismo puede formar parte de distintos síndromes de causa genética. En estos casos la persona afectada tendrá además las características del síndrome que padezca. Los síndromes causantes de hipogonadismo más frecuentes son:

• En las mujeres el síndrome de Turner: a la mujer afectada le falta un cromosoma X en sus células. Se asocia a linfedema, alteraciones renal y cardíacas y talla baja.
• En los hombres el síndrome de Klinefelter: son hombres en los que hay un cromosoma X de más. La infertilidad por el hipogonadismo es el síntoma más común, pero se puede asociar a otros muchos síntomas, siendo uno muy típico el aumento del tamaño de los dientes.

Otras veces el hipogonadismo es debido a un tumor cerebral. Entonces puede haber además síntomas por el tumor, como dolores de cabeza o alteración de la vista. Si el tumor es de tipo prolactinoma puede existir secreción láctea por las mamas (incluso en los hombres o en mujeres que nunca han lactado). Si hay déficit de otras hormonas de la hipófisis, puede haber síntomas de otros déficits hormonales (como el hipotiroidismo)

Diagnóstico del hipogonadismo

Para el estudio y diagnóstico del hipogonadismo en primer lugar es importante hacer una extensa historia clínica, preguntando el especialista médico al paciente sobre posibles malformaciones, problemas al nacer, la historia menstrual, la historia del crecimiento, la aparición o no de los caracteres sexuales secundarios en la pubertad, y el desarrollo de los órganos genitales.

En cuanto a estudios analíticos es fundamental la determinación de los niveles de diversas hormonas: testosterona (en hombres), estrógenos (en mujeres), la hormona folículo-estimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), la prolactina y las hormonas tiroideas (TSH, T4 y T3). En los hombres se puede realizar un estudio del semen. En varones después de la pubertad, se requiere que haya síntomas y signos de hipogonadismo junto a niveles bajos de testosterona en sangre en al menos dos determinaciones.

Para afinar el diagnóstico del hipogonadismo a veces puede ser necesaria la realización de una biopsia testicular en los hombres. En las mujeres podría ser necesario medir anticuerpos antiováricos y la ecografía ginecológica puede ser útil. Tanto en los hombres como en las mujeres se puede realizar un cariotipo, que es el estudio de los cromosomas, para ver si puede haber un síndrome de los que se presentan con hipogonadismo.  

Otras pruebas que se pueden realizar para detectar el hipogonadismo son:

• Test de estimulación con ACTH si se sospecha que hay un tipo de enfermedad que se llama hiperplasia congénita adrenal (que está relacionada también con las hormonas sexuales).
• Test de estimulación de la LHRH para distinguir el hipogonadismo hipogonadotrópico verdadero de un retraso constitucional del crecimiento y la maduración.
• En los varones en los que los testículos no son palpables se puede realizar un test con la administración de la hormona hCG (gonadotropina coriónica humana) y medir la testosterona.

Otras pruebas que pueden ser necesarias en su detección son:

• El estudio de la edad ósea: puede servir para distinguir el hipogonadismo del retraso constitucional del crecimiento, puesto que el inicio de la pubertad se relaciona más con la edad ósea que la cronológica.
• La densitometría: mide la densidad mineral ósea, para cuantificar el grado de osteoporosis que presenta la persona que sufre de hipogonadismo.
• Puede ser necesario realizar una resonancia magnética de la hipófisis si se sospecha un tumor u otro tipo de lesión hipofisaria.

Tratamiento del hipogonadismo

Hay casos en los que el hipogonadismo se debe a una causa que requiere cirugía con extirpación de la glándula disfuncional, porque podría llegar a degenerar en un tumor maligno, como el gonadoblastoma o el carcinoma, como en el síndrome de Turner. Los hombres con tejido testicular no funcionante deberían someterse a una orquiectomía con colocación de prótesis por el riesgo de malignización (de similar modo a como se hace en una criptorquidia).

Si una persona tiene un tumor que va a requerir un tratamiento con radioterapia, cirugía o quimioterapia que pueda producir un hipogonadismo primario y no ha cumplido sus deseos reproductores, se puede realizar extracción y congelación de óvulos o espermatozoides, para que puedan ser utilizados en el momento oportuno.