Enfermedad de Addison

La enfermedad de Addison se produce por una disminución importante de la producción de cortisol –la hormona del estrés– por las glándulas suprarrenales. Conoce los múltiples problemas que ocasiona.

La enfermedad de Addison se produce por una disminución importante de la producción de cortisol por las glándulas suprarrenales, o lo que es lo mismo, es una insuficiencia corticosuprarrenal crónica con más del 90% de destrucción de las dos glándulas suprarrenales.

El cortisol se conoce también como la ‘hormona de estrés’, ya que desempeña importantes acciones, como son el mantenimiento de los niveles de la glucosa en la sangre y el funcionamiento de los sistemas nervioso y cardiovascular. También se encarga de proteger al organismo de mecanismos autolesivos como, por ejemplo, de las respuestas inflamatorias e inmunitarias excesivas.

La causa general de la insuficiencia suprarrenal crónica es la destrucción de ambas glándulas suprarrenales –situadas por encima de ambos riñones– por: hemorragia, metástasis tumorales o infecciones como, por ejemplo, la tuberculosis; pero, en la actualidad, la mayoría de los casos se originan por mecanismos inmunitarios.

La enfermedad de Addison se manifiesta como cansancio, pérdida de apetito (anorexia), náuseas, vómitos, presión arterial baja (hipotensión arterial) y glucosa en sangre baja (hipoglucemia). Es muy característico el color de la piel de las personas con enfermedad de Addison, que es morena –hace tiempo esta enfermedad era conocida como la ‘enfermedad bronceada’, aunque este término está en desuso–. Además, las mucosas, especialmente de las encías y del interior de las mejillas, tienen manchas de color azul oscuro.

En los análisis de sangre suele haber niveles bajos de glucosa y de sodio y niveles altos de potasio; además, hay niveles bajos de dos hormonas que se producen en la cápsula suprarrenal: el cortisol y la aldosterona. En las mujeres también puede haber niveles muy bajos de andrógenos, ya que estos se producen también en la cápsula suprarrenal.

La enfermedad de Addison puede estar asociada a otras enfermedades endocrinas de origen inmunitario. Los enfermos necesitan recibir el aporte de hormonas que no tienen, es decir, cortisol y aldosterona.

Otras formas de denominar la enfermedad de Addison son: insuficiencia corticosuprarrenal primaria, insuficiencia corticosuprarrenal crónica, insuficiencia adrenocortical primaria, insuficiencia adrenocortical crónica y síndrome de Addison (término de uso poco frecuente).

Insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria

Además, existen la insuficiencia suprarrenal secundaria y la terciaria, que no son enfermedades de Addison. La insuficiencia suprarrenal secundaria es debida a la secreción inadecuada de la hormona que estimula la producción de glucocorticoides por la suprarrenal; esta hormona es la adrenocorticotropa o ACTH, que se libera a la sangre desde la hipófisis, un órgano que produce diversas hormonas que, a su vez, actúan en varios órganos productores de hormonas (órganos endocrinos). Como la ACTH es la hormona que induce la producción de glucocorticoides, su déficit da lugar a una producción insuficiente de cortisol por la suprarrenal.

En la insuficiencia suprarrenal terciaria el déficit está en la hormona que estimula la producción de ACTH, conocida como la hormona liberadora de corticotropina o CRH (que se produce en el cerebro, en un área llamada hipotálamo).

Causas de la enfermedad de Addison

Las posibles causas de la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison son:

• La atrofia de la glándula suprarrenal autoinmunitaria, que es la causa más frecuente y supone un 75% de los casos de enfermedad de Addison. Puede ser una afección aislada o estar asociada a afección autoinmunitaria de otras glándulas endocrinas, lo que se denomina síndrome pluriglandular.
• Dentro de las infecciones la causa más frecuente es la tuberculosis (20% de los casos de enfermedad de Addison). Ésta puede afectar a la corteza y a la médula suprarrenales (en cuyo caso habrá síntomas adicionales causados por la falta de catecolaminas), porque la bacteria de la tuberculosis se extiende en las dos zonas de la glándula suprarrenal. Otras causas son algunas infecciones por hongos (micosis) y la sífilis.
• Los trastornos vasculares de la glándula suprarrenal, que pueden ser causados por hemorragias en las glándulas suprarrenales (apoplegía suprarrenal) y las metástasis.

• Ciertas afecciones asociadas al sida, como el sarcoma de Kaposi o las infecciones por citomegalovirus o criptococo.
• Enfermedades metabólicas como la hemocromatosis, la amiloidosis y la adrenoleucodistrofia.
• Otras causas de la enfermedad de Addison pueden ser los fármacos que interfieren en la síntesis de cortisol, la falta de desarrollo de la glándula suprarrenal de origen congénito (se denomina hipoplasia suprarrenal congénita) o la falta de respuesta a la ACTH (en este caso hay hormona ACTH, pero ésta no es capaz de producir su efecto sobre la glándula suprarrenal, es decir, no induce la producción de cortisol por las células suprarrenales debido a un defecto en sus receptores).

• Síntomas de la enfermedad de Addison

Los síntomas de la enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal crónica, en general, van apareciendo poco a poco. Los pacientes refieren debilidad generalizada, cansancio –estos dos síntomas se explican al estar reducida la ‘hormona de estrés’, el cortisol– y pérdida de peso; además, con frecuencia tienen síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolores abdominales y, a veces, diarreas. Muchos enfermos no tienen suficiente ácido clorhídrico en la secreción gástrica (debido a una gastritis atrófica) y, además, el estómago se vacía lentamente.

La hipotensión arterial (tensión arterial baja) es muy frecuente en la enfermedad de Addison y los pacientes suelen tener un gran deseo de tomar sal, ya que tienen poco sodio debido al déficit de aldosterona, hormona que actúa reteniendo sodio –lo que, en parte, es la causa de su hipotensión–. En ciertas situaciones como las infecciones, la fiebre o la ingestión de alcohol, los enfermos sufren hipoglucemias importantes (la cantidad de glucosa en la sangre es muy baja).

Otros de los síntomas de la enfermedad de Addison son la piel de aspecto moreno y el color azulado de las mucosas –hiperpigmentación cutánea y de las mucosas–, que se deben a que la falta de cortisol da lugar a la activación de las células implicadas en el bronceado de la piel (melanocitos) de la siguiente manera: el déficit de cortisol da lugar al incremento de la ACTH –que aumenta en un intento de inducir la producción de cortisol en la glándula suprarrenal, que no es capaz de conseguir– y de la hormona melanocitoestimulante (MSH), ambas producidas por la hipófisis; éstas son las hormonas que producen la activación de los melanocitos y, como consecuencia, la hiperpigmentación. La coloración bronceada es general, pero mayor en las zonas expuestas a la luz, así como en los codos, los nudillos de los dedos y las rodillas, y también en las cicatrices y los pliegues de la piel.

Además, hay hiperpigmentación de las mucosas de las encías, la parte interior de las mejillas, la lengua, la conjuntiva de los ojos y zonas genitales. La hiperpigmentación suele estar presente en todos los casos, va apareciendo poco a poco debido a la evolución crónica de la insuficiencia suprarrenal y es muy útil para orientar el diagnóstico.

En la suprarrenalitis autoinmunitaria puede haber vitíligo –hasta en el 20% de los enfermos–, que son manchas pálidas de la piel debidas a la falta de pigmentación. En el síndrome pluriglandular autoinmunitario de tipo 1 hay con frecuencia infecciones por cándida.

La producción insuficiente de andrógenos da lugar a la pérdida de vello en el pubis y en las axilas y a una disminución de la libido en las mujeres. Además, puede producirse ausencia de la menstruación (amenorrea).

También pueden aparecer alteraciones psiquiátricas como depresión, alteraciones de la memoria y apatía.

Igualmente son frecuentes las alteraciones de algunos iones en la sangre: disminución de sodio (hiponatremia) y aumento de potasio (hiperpotasemia); en los casos muy avanzados puede haber aumento de calcio (hipercalcemia). Incluso puede haber deshidrataciones y disminución del volumen total de sangre.

Diagnóstico de la enfermedad de Addison

Cuando los síntomas descritos anteriormente están presentes, el diagnóstico de la enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal crónica es bastante fácil. Pero no siempre los síntomas son tan claros y se requieren pruebas de laboratorio y algunas exploraciones complementarias para asegurar el diagnóstico.

En muchos casos se consigue confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Addison con la determinación del cortisol y de la ACTH en sangre a las 8:00 horas: el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria se confirma si la concentración de cortisol es menor de 5 μg/dL y la concentración de ACTH es mayor de 250 pg/mL. Si estas determinaciones no son concluyentes, hay que realizar una prueba que consiste en una estimulación con ACTH: se inyecta por vía intravenosa ACTH sintética y se comprueba si es capaz o no de inducir la producción de cortisol; si hay inducción se excluye el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria y si no se produce la inducción se confirma el diagnóstico. Además, en la insuficiencia suprarrenal primaria las concentraciones de aldosterona y andrógenos en la sangre son bajas.

La mayoría de los pacientes (75%) tienen alteraciones en la sangre del sodio (hiponatremia) y del potasio (hiperpotasemia). La glucosa en la sangre en ayunas suele ser baja (hipoglucemia) y el calcio puede estar alto (hipercalcemia). En ocasiones hay alteraciones en las concentraciones de algunas células sanguíneas: aumento de eosinófilos, aumento de linfocitos y disminución de glóbulos rojos. Esto último puede deberse a una anemia perniciosa, que es un tipo de anemia asociado a la gastritis atrófica autoinmunitaria.

Por lo tanto, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria se realiza con los datos clínicos, bioquímicos y hormonales que se han descrito; pero faltaría conocer la causa, lo que es muy importante para tomar decisiones en el tratamiento. En los casos con suprarrenalitis autoinmunitaria se detectan anticuerpos antisuprarrenales (anti-21-hidroxilasa) y casi el 50% de ellos tienen, además, anticuerpos frente a otros tejidos endocrinos, lo que apunta a la presencia de un síndrome pluriglandular (incluso aunque no hayan aparecido indicios clínicos).