Nutrición y disfagia: mejora tu deglución

Qué es la disfagia: causas y complicaciones

La disfagia se define como la dificultad al tragar o imposibilidad de realizar el proceso de deglución correctamente, lo que puede interferir en la capacidad del paciente para comer o beber. Este proceso de tragar, no solo incluye el propio acto por el que el alimento pasa de la región oral a la zona faríngea, sino que empieza desde la masticación y termina cuando el bolo alimenticio ha llegado al estómago. Así, la disfagia es el trastorno de la deglución que se caracteriza por una dificultad en la preparación oral del bolo, o en el desplazamiento de alimentos y líquidos desde la boca hasta el estómago.

Como veremos luego con más detalle, la disfagia puede ser orofaríngea o esofágica. Siendo la disfagia orofaríngea más grave y prevalente, ya que ocurre en hasta en el 50% de las personas mayores y en el 50% de los pacientes con afecciones neurológicas, y en pacientes con enfermedades de cabeza o cuello, y se asocia con neumonía por aspiración, complicaciones nutricionales, dificultades respiratorias graves, y altas tasas de mortalidad.

Causas de la disfagia y prevalencia

Entre las principales causas de disfagia se pueden citar trastornos neurológicos y neurodegenerativos, como accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, alzhéimer y otras demencias, esclerosis múltiple, parálisis cerebral o lesión cerebral traumática; y patologías malignas, tumores de cabeza y cuello o cáncer de esófago.

Una de cada 17 personas padecerán este problema a lo largo de su vida, según la Organización Mundial de Gastroenterología, y otros muchos estudios poblacionales sitúan la prevalencia de disfagia en torno al 10%. Se calcula que dos millones de españoles sufren disfagia, pero 9 de cada 10 afectados no está correctamente diagnosticado ni tratado. Se considera un síndrome geriátrico que afecta hasta al 80% de los pacientes institucionalizados.

La pandemia por COVID-19 ha aumentado la incidencia de disfagia, ya que se trata de una de las principales secuelas en los pacientes que han permanecido mucho tiempo ingresados en la UCI, según los expertos de la Sociedad española de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello (SEORL-CCC), que han explicado que las intubaciones prolongadas, el déficit de la función pulmonar residual y la pérdida de masa muscular (sarcopenia) pueden producir dificultad para tragar.

De hecho, la SEORL-CCC estima que alrededor del 10% de los pacientes que han sido intubados presenta disfagia y, además, las afectaciones neurológicas que se han observado en muchos pacientes tras la infección por coronavirus también pueden influir en el desarrollo de la disfagia.

Cómo se produce la disfagia

En la región de la garganta, el conducto que proviene de boca y nariz se divide en dos. Uno se dirige a la zona respiratoria a través de la laringe, donde están las cuerdas vocales, y posteriormente la tráquea, y otro a la zona digestiva con el esófago y el estómago.

En el punto de separación entre ambos canales hay un mecanismo compuesto por huesos y cartílagos, entre ellos la epiglotis, que tiene forma de raqueta y tapa el conducto respiratorio cuando algo que no es aire pasa por allí. Puede ser comida, bebida, saliva, etcétera.

Habitualmente el canal que se encuentra abierto es el de la vía respiratoria para dejar paso al aire de entrada y salida. Cuando algún elemento no respiratorio llega a esta zona, es importante que la epiglotis, que está abierta por defecto, sea empujada por la propia comida y se baje hacia la laringe tapando la entrada, y protegiendo de este modo la vía respiratoria. Así, el alimento o líquido no tiene más remedio que acceder a la vía digestiva a través del esófago, que al ser un músculo suele estar plegado y la propia comida ha de hacer fuerza para bajar, conjuntamente con los movimientos peristálticos que ya comienzan aquí.

Cuando alguna parte de todo este complejo mecanismo falla, parte del contenido dietético puede ir a la vía respiratoria. Es lo que habitualmente conocemos como: “irse por el otro lado”. En una persona neurológicamente y muscularmente sana no supone mayor problema que toser hasta que los propios golpes de aire consiguen sacar ese contenido de la vía respiratoria. En el caso de que contenido propio de la vía digestiva se vaya reiteradamente por la vía respiratoria y no se expulse, existe riesgo de padecer infecciones y neumonías por aspiración de contenido dietético, además del riesgo vital de atragantamiento. Por supuesto, si los alimentos y bebidas se desvían hacia la zona respiratoria, también se añade el peligro de desnutrición y deshidratación.

Fases de la deglución

Hemos visto que el proceso de la deglución es complejo y más largo que el simple hecho de tragar. El proceso se divide en varias fases o momentos que, en orden cronológico, son:

1. Fase oral preparatoria: incluye masticación y manipulación oral del bolo.
2. Fase oral transportadora: incluye el desplazamiento del bolo hacia la parte inferior de la cavidad oral, donde se desencadena el reflejo de la deglución.
3. Fase faríngea: incluye la deglución como tal, con el cierre del cartílago epiglotis.
4. Fase esofágica: incluye el paso del bolo alimenticio a través del esófago hacia el estómago.

Como vemos en la fase faríngea, la epiglotis no puede estar abriendo y cerrando el canal respiratorio y digestivo a la vez; por este motivo, no podemos respirar y tragar simultáneamente.

Tipos de disfagia

La disfagia se puede clasificar en base a varios criterios diferentes. Por ello, vamos a comentar los dos más importantes y que mayor influencia tienen en cuanto a modificaciones de la alimentación. La disfagia en sí misma no se define como una patología, sino que se considera como parte de la sintomatología de otras muchas. Según esta premisa, la primera clasificación que se realiza depende de la zona donde se produzca el problema de deglución del alimento.

Disfagia orofaríngea o disfagia alta

En este tipo de disfagia existe una alteración en la fase oral o faríngea. Se produce dificultad en el inicio de la deglución. Suele estar muy relacionada con casos de trastornos neurológicos, alteraciones músculo-esqueléticas como distrofias, algunos tipos de cáncer oral, procesos post-cirugía, o secundarias a tratamientos de quimioterapia o radioterapia, entre otros.

Disfagia esofágica o disfagia baja

En ella hay una alteración en la fase esofágica que incluye el paso del alimento hacia el estómago. Este tipo de disfagia en la mayoría de los casos se encuentra más relacionada con alteraciones motoras o estructurales del tipo de masas cancerosas situadas en posiciones más bajas junto a esófago o hernia de hiato.

Disfagia por alimentos sólidos o disfagia por líquidos

También puede hacerse una clasificación puramente nutricional, que es la que hace referencia al tipo de alimentación que ocasiona la problemática. En este sentido, la disfagia puede ser por alimentos líquidos o por alimentos solídos:

• Disfagia a alimentos líquidos. Es la que se produce al ingerir alimentos líquidos y bebidas, las cuales circulan mucho más rápidamente por la cavidad oral.
• Disfagia a alimentos sólidos. Se ocasiona con alimentos sólidos, en mayor o menor grado.

Tratamiento dietético de la disfagia a líquidos

Ante una disfagia a alimentos en estado líquido, la principal estrategia a seguir es modificar la viscosidad de dichos alimentos. Es decir, debemos evitar la consistencia líquida a toda costa. El método para conseguir esto es añadir productos espesantes a los líquidos y, de esta manera, conseguir que sean sólidos.

Ya que mencionamos la viscosidad, vamos a ver qué es. La viscosidad es la resistencia de un alimento para fluir. Aplicado a la alimentación, es la fuerza requerida para arrastrar un fluido de la cuchara a la lengua.

Clasificamos los alimentos en cuatro tipos de viscosidad:

• Viscosidad fina: es la que no lleva ninguna modificación aplicada, por ejemplo, el agua.
• Viscosidad tipo néctar: el alimento se puede tomar a sorbos y con pajita, por ejemplo, un zumo con pulpa.
• Viscosidad tipo miel: el alimento no se puede tomar con pajita; sí se toma con cuchara pero no mantiene su forma, por ejemplo, la miel.
• Viscosidad tipo pudding: se toma con cuchara y mantiene su forma, por ejemplo, la cuajada.

Habrá que estudiar en cada persona cuál es la viscosidad que tolera para certificar su seguridad en cuanto a su alimentación. Según ese grado de viscosidad, se deberá adaptar la alimentación. Si una persona con disfagia a líquidos tolera la viscosidad tipo 3, miel, podrá tomar los alimentos tipo miel o tipo pudding, pero no los tipo néctar o sin modificar. En principio, cuanto más viscoso sea un alimento, más seguro es, en cuanto a disfagia a líquidos.

Soluciones para la hidratación en la disfagia

De cualquier manera, la hidratación también debe estar asegurada, por lo que no es posible eliminar las bebidas y no sustituirlas por otra cosa dentro de la dieta. Existen dos sistemas para hidratar en estos casos. El primero consiste en eliminar los alimentos líquidos de la dieta y reemplazarlos por agua gelificada. El agua gelificada es un producto elaborado específicamente para disfagia y consiste en una masa coloidal y gelatinosa que se mantiene sólida en boca, se mastica y sirve para hidratarse. En este caso, la persona “tomará el agua sólida con cucharilla”. Es importante diferenciar el agua gelificada de la gelatina comercial que no está preparada para disfagia, ya que fluye en la boca transformándose en líquida y ocasionando la disfagia.

La segunda manera de contribuir a la hidratación es a través de modificar la viscosidad líquida mediante espesantes. Los espesantes pueden ser productos caseros como la harina o la maizena®, o productos comerciales. La cantidad de espesante que haya que añadir a la bebida va a depender de la viscosidad que se quiera obtener. Por ejemplo, de manera aproximada, para conseguir una viscosidad tipo pudding en 100 ml de agua debemos añadir unos 9 g de espesante. Para obtener una viscosidad tipo néctar son 4,5 gramos cada 100 ml. En líquidos calientes la mezcla se realiza de manera más sencilla y rápida que en fríos. Y es importante revolver bien para que la mezcla no tenga grumos y su textura sea totalmente homogénea.

Se pueden utilizar ambos métodos o elegir uno de ellos, pero en cualquier caso siempre habrá que tomar líquidos de manera sólida.

Consejos nutricionales en el tratamiento de la disfagia a líquidos

Otras recomendaciones a tener en cuenta en una disfagia a líquidos son:

• Evitar las mezclas de texturas o los alimentos en dos fases, ya que se toleran mal. Por ejemplo, sopa con fideos, yogur con trozos de fruta…
• Espesar o suprimir todos los alimentos líquidos de la dieta, no solo las bebidas. A veces se nos olvida que los caldos, las sopas o las verduras con caldo de cocción, también aportan componentes líquidos.
• Eliminar todo el agua o caldo contenido en alimentos. Escurrir verduras, legumbres, caldo de almíbar o compota, etcétera.
• Espesar las salsas hasta la viscosidad requerida. Una carne estofada con salsa muy ligera podrá ocasionar una disfagia.
• Eliminar los alimentos que cuando se mastican generan líquido. Por ejemplo, naranja, mandarina, etcétera.

Tratamiento dietético de la disfagia a sólidos

Cuando la disfagia se produce con alimentos con consistencia sólida, la estrategia de actuación cambia radicalmente. En este caso se trata de buscar la adaptación de textura de la dieta sólida más acorde con el problema. Y esta búsqueda se realiza de menos modificada a más modificada, suavizando la consistencia de los alimentos sólidos.

Esta dieta no consiste únicamente en la dieta normal y la dieta triturada exclusiva a base de purés. Entre estos dos extremos, existe toda una gama de situaciones que vamos a tratar de resumir con cuatro fases.

• Dieta basal o normal sin modificación de textura. En esta dieta no hay problemas de disfagia a sólidos. Se toleran bien todas las consistencias.
• Dieta de fácil masticación. En esta fase no hay problemas de deglución como tal, pero está limitada la capacidad de masticación de alimentos muy firmes o durante mucho tiempo. Consta de alimentos sólidos o semisólidos y se pueden tomar mezclas de texturas.
• Dieta mecánicamente manipulada. Aquí ya existe una clara dificultad en la masticación y deglución de alimentos firmes o mezclas de texturas. Se permiten alimentos semi-sólidos con ayuda frecuente de un elemento lubrificante, por ejemplo, salsa de tomate o mayonesa. Es aconsejable evitar alimentos que se fragmentan en muchos trocitos (pan tostado, galletas) y alimentos muy adhesivos o pegajosos (quesitos, puré de patata).
• Dieta triturada. Gran dificultad o imposibilidad en la masticación o deglución en esta fase. Se utilizan alimentos líquidos espesados y es muy importante evitar mezclas de consistencias en el mismo alimento. Las consistencias más adecuadas son tipo mousse, flan o pudding.
• Cada cierto tiempo será conveniente realizar una revisión del grado de disfagia y la adaptación a la dieta para comprobar que es la adecuada y el paciente mantiene un estado nutricional correcto.

Consejos nutricionales para personas con disfagia

Las personas con disfagia deberían seguir los siguientes consejos o recomendaciones nutricionales para no sufrir a la hora de la comida y mejorar su alimentación y calidad de vida:

• Establecer un ambiente relajado y tranquilo a la hora de comer es muy beneficioso, tanto para la persona con disfagia como para el cuidador en caso de que sea necesaria esta figura. No meter prisa y esperar el vaciado de la boca del comensal.
• La persona que esté comiendo debe estar sentada durante la comida y un rato después de la misma, no menos de media hora. En el caso de que esté encamada, habrá que elevar la cabecera de la cama hasta una posición incorporada. Nunca dar de comer tumbado, ya que el riesgo de disfagia y atragantamiento se multiplica.
• La flexión de cuello hacia abajo de la persona que come es una medida de seguridad para realizar mejor las degluciones. Si el cuidador le da de comer en una posición más elevada, por ejemplo de pie, esta posición no es posible y el riesgo de atragantamiento es mayor. Es conveniente estar a la misma altura, o incluso más bajo, para que la cuchara le llegue desde la parte inferior.
• No dar de comer con jeringa, ya que se introduce la comida en la boca en zonas posteriores y hay más riesgo de atragantamiento. Lo ideal es dar de comer con cuchara más o menos rígida para que, cuando hay severo deterioro cognitivo, la persona sienta ese estímulo en los labios y se prepare para el bocado. Además, no es conveniente que esa cuchara sea muy laxa porque no estimulará lo suficiente.
• Cuidar la presentación, color y olor de los platos, ya que la apetencia comienza en estos puntos.
• Adaptar la medicación o suplementación a la disfagia. Ante una disfagia a líquidos y una suplementación líquida comentar con el profesional el problema, por si hay que pautar otro suplemento con textura más adecuada, o espesar el que estamos usando. Lo mismo sucede con la toma de pastillas, cuidado con la pastilla en sí, que tomará mejor triturada, y nunca con agua líquida si no controla este elemento.
• Saber que la disfagia puede presentar muchos grados puede ahorrarnos disgustos. Unos son leves y con sencillas o pocas modificaciones de la dieta tendremos una buena adaptación. Otros casos son mucho más severos, con disfagias a líquidos o sólidos que comprometen la seguridad y el estado nutricional de la persona que las padece. En todos los casos sería conveniente consultar y dejarse aconsejar por un profesional de la nutrición, que ayudará a que la adaptación de la alimentación en todo este proceso sea mucho más sencilla y adecuada.