Melanoma

El melanoma es el tipo de cáncer de piel más agresivo y los expertos advierten de que su incidencia está aumentando. Sin embargo, con unas sencillas medidas preventivas puedes reducir al mínimo el riesgo de padecerlo.

Qué es el melanoma?

El melanoma es un tipo de cáncer de piel –el más agresivo y letal– que se forma a partir de unas células llamadas melanocitos. Los melanocitos elaboran una sustancia denominada melanina, que es la responsable del color de la piel, el pelo y los ojos. La melanina también protege de los rayos ultravioleta nocivos del sol. Si la piel recibe demasiados rayos ultravioleta, los melanocitos pueden comenzar a dividirse sin control y así comienza el melanoma cutáneo.

Sin embargo, al encontrarse los melanocitos en diversas zonas del organismo, pueden existir melanomas en otros sitios como el ojo, el tubo digestivo o el sistema nervioso.

El melanoma puede aparecer en la piel normal o en un lunar, y es el más grave de los cánceres de piel porque se extiende muy rápidamente a través del sistema linfático o los vasos sanguíneos, llegando a producir metástasis en los ganglios linfáticos y otras áreas del cuerpo humano como el hígado, los pulmones, los huesos y el cerebro.

Según datos 2021 de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), tan solo en España se detectan cerca de 6.100 casos de melanoma cada año. A pesar de no tener un buen pronóstico, si es uno de los cáncer más prevenibles, ya que las medidas para evitarlo se basan en una buena protección solar y en la vigilancia periódica de la piel y los lunares (bastaría con dedicarle un minuto al mes).

Tipos de melanoma y localizaciones

Los tipos de melanoma más frecuentes son cuatro. Estas son sus características, a quiénes afectan en mayor medida y en qué zonas del cuerpo se localizan:

• Lentigo maligno-melanoma: supone el 5-10% de los casos de melanoma. Aparece casi siempre en mayores de 60 años, en la cara y sobre una piel dañada por el sol. Tiene un crecimiento lento superficial y tarda mucho en penetrar en profundidad; las metástasis, por tanto, son tardías y se limitan a los ganglios linfáticos cervicales.
• Melanoma de extensión superficial: es el más frecuente, alrededor del 70% de los casos de melanoma. Es más frecuente en personas de entre 40-60 años y su localización habitual es la citada: varones en el tronco y mujeres en las piernas. Su crecimiento superficial dura menos que el tipo lentigo maligno-melanoma, aun así puede tardar meses o años en penetrar profundamente y diseminarse.
• Melanoma lentiginoso acral: representan el 10% de todos los melanomas y se localizan principalmente en las palmas, plantas, bajo la uña y en los labios. Su crecimiento superficial es corto y rápidamente crece en profundidad, sin presentar signos típicos de sangrado, picor o dolor. Es más frecuente en personas de raza negra y asiáticos.Melanoma nodular: constituyen el 10-15% de melanomas cutáneos. Su color es homogéneo y su tamaño no aumenta mucho; crece en profundidad rápidamente y es difícil realizar una detección precoz. Es el tipo más agresivo.
• Factores de riesgo del melanoma

Exposición a los rayos de sol

Probablemente la exposición continuada y regular al sol no sea un factor de riesgo tan importante en la formación de un melanoma como lo son las quemaduras solares. Las quemaduras más perjudiciales son las leves/moderadas (las que provocan dolor durante menos de dos días y terminan en una descamación de la piel) y las graves (dolor o ampollas durante más de dos días).

Las quemaduras más graves para el desarrollo de un melanoma son las que ocurren en la infancia y adolescencia; las que se producen en la edad adulta aumentan el riesgo de melanoma durante los 10 años siguientes.

Piel sensible

Los tipos de piel se dividen en fototipos del I al VI, según la mayor o menor facilidad para broncearse o sufrir quemaduras. Los fototipos I y II son los más sensibles a la luz solar; se trata de piel clara que sufre quemaduras a menudo y difícilmente se broncea, y el melanoma puede surgir con más frecuencia en estas personas. Sin embargo, las personas con fototipos mayores tienen una piel más oscura y el bronceado aparece muy pronto, protegiéndose así de los rayos ultravioletas del sol.

Múltiples lunares

Los lunares, también llamados nevus, son manchas oscuras circunscritas, y pueden ser congénitos (existen desde el nacimiento) o adquiridos (aparecen a lo largo de la vida, principalmente a partir de la pubertad). El número total de nevos que tiene una persona está vinculado a su genética, pero también se relaciona estrechamente con la cantidad de radiación solar a la que se expone durante la infancia.

Las personas con 50 o más nevos tienen un factor de riesgo añadido para padecer melanoma, por lo que deben ser evaluadas por un dermatólogo.

Lunar atípico

Son nevus que por sí solos ya constituyen un factor de riesgo para convertirse en melanomas. Estos lunares atípicos son planos, como manchas, y cumplen al menos tres de las siguientes características:

• Bordes irregulares en la forma.
• Bordes difusos en el límite.
• Varios colores.
• Más de 5 mm de diámetro.
• Enrojecimiento.

Antecedentes familiares

El melanoma se asocia a una predisposición genética como ocurre en otros cánceres, de tal forma que el riesgo de padecer un melanoma será mayor si algún familiar lo ha sufrido. Este riesgo será mayor cuanto más cercano sea el familiar, más joven haya padecido la enfermedad, y más número de familiares afectos haya.

Sistema inmunitario debilitado

El consumo de drogas, los pacientes trasplantados, los infectados por VIH/SIDA, los pacientes de cáncer o enfermedades autoinmunes son causas de depresión del sistema inmune, lo que facilita el desarrollo de cánceres, entre ellos el melanoma.

Diagnóstico de un melanoma

¿Cómo se puede identificar un melanoma?

La detección precoz del melanoma es esencial para evitar la diseminación del cáncer por el resto del cuerpo humano. En los estadios iniciales la supervivencia del enfermo es del 90-95%, mientras que en el caso de melanomas avanzados la supervivencia cae al 20% y se reducen las opciones de tratamiento. Por ello es aconsejable examinarse toda la extensión de la piel con la ayuda de espejos una vez al mes y acudir al dermatólogo ante el descubrimiento de una mancha cutánea con signos de alarma.

Hay varios métodos sencillos y rápidos para poder detectar signos de alarma que indiquen el posible desarrollo de un melanoma. Ningún método es infalible y se deben usar al unísono.

Regla ABCDE

Un melanoma tendrá las siguientes características:

• Asimetría.
• Bordes irregulares y festoneados.
• Coloración heterogénea (2 o más tonos: negro, marrón, rojizo…).
• Diámetro mayor de 5 mm.
• Evolución con sangrado, picor, enrojecimiento, endurecimiento…

Siete criterios de Glasgow

Consta de tres criterios mayores que valen cada uno 2 puntos y de cuatro criterios menores que valen cada uno 1 punto. Una lesión es sospechosa de melanoma si suma 3 o más puntos:

Criterios mayores:

• Cambio de tamaño.
• Cambio de forma.
• Cambio de color.

Criterios menores:

• Diámetro de 7mm o más.
• Inflamación.
• Sangrado.
• Picor o dolor.

“The ugly duckling” o “El patito feo”

Es un método muy simple que consiste en detectar en un grupo de lunares aquel que tenga un aspecto diferente del resto y examinarlo concienzudamente aplicando los métodos descritos.

Dónde aparece más frecuentemente?

En el hombre el melanoma suele aparecer con más frecuencia en el tronco, entre los hombros y las caderas, y en la cabeza y cuello. En cambio, en la mujer aparece más frecuentemente en la zona inferior de las piernas.

En las personas de raza negra el melanoma surge habitualmente bajo las uñas de pies o manos, en las palmas de las manos y en las plantas de los pies.

Pruebas para diagnosticar el melanoma

Además de la exploración física por parte del dermatólogo, existen otras pruebas diagnósticas que pueden ayudar a identificar con más claridad la presencia de un melanoma. La más conocida o utilizada es la dermatoscopia digital, que permite fotografiar la zona sospechosa y ampliarla para poder observarla con detalle para analizar e incluso poder llevar un seguimiento del paciente. Esta prueba permite detectar cánceres de piel en etapas iniciales, descartar una lesión tumoral u orientar al especialista para saber si es preciso solicitar una biopsia de piel. 

La biopsia cutánea consiste en extraer una muestra de piel para analizarla en el laboratorio y confirmar así si se trata de una lesión cancerosa o una patología de la piel autoinmune. 

Tratamiento del melanoma

El tratamiento de un melanoma dependerá de la etapa y la localización del tumor, según indican desde la Sociedad Americana contra el Cáncer. En cualquier caso, el tratamiento ideal de este tipo de cáncer es la extirpación en quirófano del melanoma. La supervivencia del paciente depende del grado de invasión que tenga el tumor, por tanto, cuanto antes se detecte y extirpe mejor será su pronóstico.

Se suele extirpar con un margen de 0’5-2cm, en función de la profundidad del tumor, pero también hay técnicas más minuciosas como la cirugía de Mohs. La cirugía de Mohs consiste en extirpar todo el melanoma, conservando el máximo tejido sano que lo rodea, gracias a la realización de biopsias intraoperatorias sistemáticas.

Los ganglios linfáticos se extirpan solo si se demuestra que hay metástasis tumoral mediante palpación (ganglios indurados poco móviles y sin dolor), o mediante la técnica del ganglio centinela. El ganglio centinela es el ganglio que recibe una metástasis cancerosa antes que cualquier otro, si este no está afectado, ninguno más lo estará (la probabilidad es menor del 2%). Se detecta gracias a la inyección de una sustancia radiactiva en el melanoma, que se infiltra hasta llegar a un primer ganglio, que es el ganglio centinela, el cual se extrae y se analiza microscópicamente. Extirpar los ganglios linfáticos supone más riesgo de complicaciones (hemorragia, infecciones o linfedema).

Para asegurar los efectos de la cirugía se utiliza inmunoterapia con interferón-α, aunque sus efectos secundarios afectan la calidad del vida del paciente; este tipo de terapia biológia (ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab) se enfoca en fortalecer el sistema inmune para que se defienda de manera más eficaz frente al cáncer.

Según señalan desde la AECC, el uso de terapias dirigidas también es útil en algunos «pacientes cuyo tumor puede presentar alguna alteración genética o mutación (mutaciones en BRAF, por ejemplo, siendo las más frecuentes BRAF V600E o V600K). Para los casos en que esta situación se da, la aplicación de tratamientos como dabrafenib y trametinib parece presentar mejoras en la evolución de los pacientes». 

Solo se utiliza radioterapia en el lentigo maligno-melanoma, y a veces es la única opción en personas muy ancianas o no aptas para la cirugía (ver más sobre la radioterapia). 

Secuelas del tratamiento del melanoma

La extirpación de este tumor deja como principal secuela una cicactriz en la zona, aunque en algunos casos, si la zona es má amplia, se requiere un injerto, que puede obtenerse de piel de los glúteos o las piernas, en estos casos la alteración estética es mayor.

Otro posible problema derivado de la cirugía puede ser la aparición de linfedema, derivado de la extirpación de los ganglios linfáticos, y que puede provocar retención de líquidos en la extremidad intervenida.

Prevención de un melanoma

Hay dos medidas esenciales en la prevención del melanoma: autoexploración y protección de los rayos ultravioleta.

La autoexploración se debe realizar una vez al mes; en ella debe inspeccionarse toda la extensión corporal con la ayuda de espejos, sin olvidar el fondo de las uñas, los pliegues entre los dedos y el cuero cabelludo. Cada lunar o mancha no habitual debe someterse a las reglas que se han citado anteriormente (regla ABCDE, criterios de Glasgow, el Patito feo) y, en caso de duda, siempre consultar a un especialista en dermatología. Hay que recordar que un diagnóstico precoz del melanoma puede salvar la vida.

La protección de los rayos ultravioleta debe incluir la adopción de ciertas medidas:

• Evitar la exposición al sol entre las 11.00h y las 16.00h.
• Utilizar siempre crema protectora con un índice adecuado para el fototipo de piel. Repetir la aplicación de la crema cada dos horas, y después de un baño o mucho sudor, incluso si el producto indica resistencia al agua.
• Secarse bien después de un baño previene las quemaduras por el “efecto lupa” de las gotas de agua.
• Vestir ropa protectora si se va a estar expuesto mucho tiempo al sol y se tiene un fototipo de piel sensible. Esto incluye sombrero o gorra, gafas de sol y manga larga ligera.
• Extremar todas estas medidas en lugares donde la luz se refleje en el entorno (mar, nieve, desierto).

• Evitar las cabinas de rayos UV; está demostrado que su uso aumenta el riesgo de padecer melanoma y otros cánceres de piel.
• Vigilar la medicación que aumenta la sensibilidad a la luz solar, para ello consultar al médico y leer los prospectos.
• Los niños menores de 6 meses no deben exponerse nunca al sol, y los menores de 3 años solo podrán hacerlo con una protección muy alta.

Por último, insistir en la consulta al dermatólogo ante cualquier indicio sospechoso en una mancha de la piel; los pacientes con más de 50 lunares o con antecedentes familiares directos de melanoma deben acudir con regularidad al dermatólogo para hacerse un examen completo.