Ascitis

Un abdomen prominente que no se debe a obesidad, gases o embarazo, puede estar asociado a una ascitis o acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Conoce las causas de este problema y cómo abordarlas.

La ascitis o acumulación de líquido en la cavidad abdominal se puede deber a diferentes causas. Hay casos en los que incluso puede haber varias causas concurrentes.

La cirrosis hepática es la causa más frecuente de ascitis. Es la responsable del 85% de los casos. Se produce por la hipertensión portal, en la que la presión del sistema venoso portal aumenta mucho por la presencia de un hígado cirrótico que tiene una resistencia aumentada al flujo venoso. La retención de agua y sodio por los riñones es el otro factor implicado en la producción de la ascitis en los pacientes cirróticos, así como el descenso de la albúmina en la sangre. La causa más frecuente de cirrosis hepática es la producida por el alcohol; la segunda en frecuencia es la que se produce en los pacientes con hepatitis crónica por los virus de la hepatitis B o C. Hay otras causas de cirrosis menos frecuentes, como la autoinmune, la esteatosis hepática no alcohólica, la biliar o la cardíaca.Otras enfermedades hepáticas, como el cáncer de hígado o las alteraciones de la circulación venosa hepática, también pueden producir ascitis.La segunda causa de ascitis en frecuencia, produciendo hasta un 10% de los casos, es una enfermedad neoplásica maligna que produzca una carcinomatosis peritoneal. La carcinomatosis peritoneal puede producirse por cánceres de la cavidad abdominal como el cáncer de estómago o el de colon, o metástasis de cáncer de pulmón, mama o melanoma. Los tumores primarios del peritoneo, como el mesotelioma o el sarcoma, son muy raros. En los tumores de ovario –tanto benignos como malignos– también es frecuente que haya ascitis. En estos casos las células malignas que revisten el peritoneo producen líquido, que además tiene mucha cantidad de proteína, que hace que el líquido del cuerpo se vea atraído hacia el interior de la cavidad peritoneal.

Otras enfermedades que pueden causar ascitis

Otras enfermedades que pueden producir ascitis con menor frecuencia, pero no raras, son:

• La insuficiencia cardíaca: sobre todo en fases avanzadas de fracaso cardíaco, en las que se puede producir una situación de anasarca, con edemas y acúmulo de líquido en todo el cuerpo, incluyendo las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica.
• La tuberculosis; una enfermedad infecciosa que si bien es más frecuente que afecte a los pulmones, puede producir también ascitis en los casos de afectación abdominal.
• En las pancreatitis agudas se pueden formar bolsas o acúmulos de líquido dentro del abdomen, a menudo tabicados.

Finalmente, hay muchísimas enfermedades que pueden producir ascitis, aunque son causas más raras de ésta. Son entidades como las siguientes:

• Asociadas al embarazo: el hígado graso del embarazo, la rotura de un embarazo ectópico y el síndrome HELLP.
• Problemas ginecológicos no relacionados con el embarazo: el síndrome de hiperestimulación ovárica, la rotura de un folículo o quiste ovárico o de un cuerpo lúteo, la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica.
• Enfermedades endocrinas: el hipertiroidismo y el hipotiroidismo.
• Enfermedades infecciosas o inflamatorias: la amiloidosis, infecciones diversas incluyendo las peritonitis por perforación de una víscera hueca, las granulomatosis como la enfermedad de Crohn o la sarcoidosis, enfermedades autoinmunes como el lupus o la panarteritis nodosa, y la fiebre mediterránea familiar.
• Enfermedad con albúmina baja en sangre: la enfermedad de Whipple (en realidad es una enfermedad infecciosa), la celiaquía, el síndrome nefrótico u otras enfermedades renales, y la desnutrición, como el Kwashiorkor (la típica de los niños desnutridos de los países en vías de desarrollo).
• La ascitis quilosa es un tipo de ascitis en la que lo que se acumula en la cavidad abdominal es linfa, por rotura u obstrucción de los conductos linfáticos del abdomen

• Síntomas de la ascitis

La ascitis consiste en el aumento progresivo del perímetro del abdomen, que puede haber ido surgiendo a lo largo de días, semanas, o meses. El paciente contará que se nota el abdomen distendido y pesado, muy prominente, como si estuviera embarazado. El tamaño del abdomen no se modifica con las deposiciones, y tampoco depende de la cantidad que el paciente coma o beba. La ropa habitual ya no cabe y aprieta cada vez más.

A menudo la ascitis se puede acompañar de una sensación de molestia abdominal difusa, sorda, mal definida, que no llega a ser dolorosa. Si la ascitis es muy abundante, de muchos litros, puede ser que se acompañe de una sensación de asfixia ocasionada por el empuje del líquido hacia el diafragma, impidiendo una respiración normal.

Por otro lado, el peso del paciente puede aumentar de forma muy rápida en días, incluso aunque adelgace del resto del cuerpo con pérdida de masa grasa y muscular.

Ascitis asociada a cirrosis o tumores

Según la causa de la ascitis se pueden tener otros muchos síntomas. La aparición de ascitis suele ser la primera descompensación de un paciente cirrótico. La cirrosis puede producir mucho cansancio, coloración amarillenta de los ojos y la piel, aparición de alteraciones en la piel como las arañas vasculares o la coloración roja de las palmas de las manos, aumento del tamaño de las mamas en los hombres, y la aparición de venas muy prominentes en la piel del abdomen.En los casos de ascitis producida por un tumor maligno, ésta puede ser el primer síntoma, pero puede ser que haya otros dependiendo del tumor. Es frecuente que haya pérdida de masa magra (de la grasa y los músculos) aunque el peso no se vea muy modificado porque aumenta el líquido abdominal.

Diagnóstico de la ascitis

Para el diagnóstico de la ascitis es importante hacer una historia clínica completa, preguntándole al paciente en cuánto tiempo ha aparecido el aumento del tamaño del vientre, y si se han producido variaciones en el peso. Además, se examinarán los antecedentes personales buscando la causa de la ascitis, como puede ser el consumo de alcohol que haya producido una cirrosis, o la presencia de una hepatitis vírica. También se preguntará por otros síntomas acompañantes que puedan sugerir una causa distinta de la ascitis.

La exploración física de la ascitis es bastante típica. A simple vista el médico puede apreciar el volumen del vientre, que tiene un aspecto de preñado. Con el paciente tumbado, se percute sobre el abdomen en busca de un signo típico, la matidez de los flancos. Si la cantidad de líquido es importante, puede aparecer una oleada ascítica, y en los casos de ascitis masiva la piel está tensa por la cantidad de líquido en el interior del abdomen.

Las pruebas diagnósticas fundamentales en el diagnóstico de la ascitis son:

• Analítica de sangre evaluando sobre todo la función hepática, la coagulación de la sangre, y el recuento de las células de la sangre. Además, es muy importante saber el nivel de albúmina (es una proteína que luego se analizará también en el líquido ascítico).
• Ecografía abdominal: permite evaluar la cantidad de líquido ascítico, examinar el hígado y su circulación venosa. En un gran número de casos puede ayudar a conocer la causa de la ascitis.
• Paracentesis diagnóstica: consiste en la extracción de una pequeña cantidad de líquido ascítico para su análisis con una aguja. No es una prueba muy dolorosa ni complicada. Fundamentalmente se examinará la cantidad de glóbulos rojos y blancos que contiene el líquido. También es importante la cantidad de albúmina, porque la relación de ésta con la albúmina en sangre ayuda a saber la causa de la ascitis. Además, el líquido se puede cultivar para comprobar si está infectado, u observar al microscopio para ver si hay células tumorales.Según la causa de la ascitis puede ser necesario hacer otras pruebas adicionales, como analítica en busca de virus de la hepatitis B o C, una gastroscopia en el caso de que haya datos de aumento de la presión de la porta (porque en estos casos puede haber varices en el esófago) o de cáncer del tubo digestivo superior, una colonoscopia si se sospecha un tumor en el colon, una examinación ginecológica si la causa parece ovárica, o un escáner si la causa no queda del todo clara.

Diagnóstico diferencial de la ascitis

El diagnóstico diferencial de la ascitis hay que hacerlo con otras causas de distensión abdominal:

• El meteorismo: el aumento del volumen de los gases intestinales a veces puede producir cuadros de distensión abdominal importantes, aunque de una forma habitualmente fluctuante, cosa que no pasa en la ascitis sin tratamiento.
• La obesidad abdominal produce aumento del tamaño del vientre.
• El embarazo es una causa obvia de distensión del vientre en las mujeres en edad fértil, aunque habitualmente no será difícil distinguirlo de la ascitis.
• El estreñimiento intenso o la obstrucción intestinal pueden producir aumento del volumen del abdomen, aunque en el segundo caso se acompaña de dolor abdominal, náuseas y vómitos, y en el primero se alivia con la defecación.
• Los tumores muy grandes dentro del abdomen pueden producir un abultamiento del vientre.

Prevención de la ascitis

La mejor forma de prevenir la ascitis es no beber alcohol en absoluto –o al menos no beberlo en exceso– para evitar el daño hepático y la cirrosis que produce: “el único alcohol que no hace daño es el que no se bebe”. En ningún caso se deben superar los 30 gramos de alcohol al día en los hombres o los 20 gramos en las mujeres. Un tercio de cerveza tiene 13 gramos de alcohol, una copa de vino unos 11 gramos, y una dosis de 50 ml de whisky, 16. Cada año mueren en el mundo más de tres millones de personas por problemas derivados del consumo de alcohol, y el alcohol puede causar más de 200 enfermedades.

La otra forma de proteger nuestro hígado es evitando las hepatitis B y C. Contra la hepatitis B hay una vacuna, pero no así contra la C. Ambos virus se transmiten igual que el VIH, es decir, fundamentalmente por relaciones sexuales de riesgo, o por el uso de jeringuillas compartidas y otra parafernalia relacionada con el consumo de drogas.En definitiva, una vida sana con un consumo responsable (o casi nulo) de alcohol, la abstinencia completa de cualquier tipo de drogas, y el uso de preservativos en las relaciones sexuales que no sean con nuestra pareja estable, nos ayudan a proteger nuestro hígado para evitar la cirrosis y, en consecuencia, la ascitis, que no sólo es antiestética y molesta, sino también el reflejo de una enfermedad subyacente grave.